Galvassāpes bērniem

Galvassāpes ir sāpes virs iedomātas līnijas, kas savieno acis un ārējās auss ejas (1).

Bērniem galvassāpes visbiežāk nav saistītas ar kādu bīstamu saslimšanu, tomēr tās nopietni ietekmē bērna dzīves kvalitāti, sekmes skolā, spēju piedalīties sporta un izklaides pasākumos (2).

Bērnu neiroloģijā galvassāpes ir visbiežākais simptoms, kura biežākie iemesli uzņemšanas nodaļā ir vīrusu infekcijas un migrēna (3, 4). Bērnu galvassāpes bieži parādās vai pasliktinās tieši pubertātes laikā (4). Ja skolas pirmajos gados apmēram puse bērnu kaut reizi ir sūdzējušies par galvassāpēm, tad, sasniedzot pieaugušā vecumu, jau 90 % atzīst, ka dzīves laikā bijušas galvassāpes (3, 4).

Latvijas skolēnu veselības paradumu pētījuma ietvaros 2013./2014. mācību gadā trešdaļa 11 – 13 gadus vecu skolēnu sūdzējušies par galvassāpēm, kas atkārtojas vismaz reizi nedēļā (5). Latvijā tāpat kā citur pasaulē vērojama tendence, ka meitenes biežāk sūdzas par galvassāpēm, it īpaši pusaudžu vecumā (4, 5). Turklāt kopš 1994. gada pusaudži arvien biežāk mēdz lietot medikamentus pret galvassāpēm (5).

Bērni daudz biežāk nekā pieaugušie reaģē ar galvassāpēm uz nelabvēlīgām situācijām ģimenē un sabiedrībā (6).

Bērniem galvassāpes pavada izteikti veģetatīvi traucējumi (ādas bālums vai sarkšana, svīšana, asinsspiediena kritums, sirdsklauves, sāpes vēderā) (6). Ja bērna galvassāpes ir smagas un pastāvīgas, un galvassāpju dēļ nākas kavēt skolu vai citus pasākumus biežāk nekā reizi mēnesī, jādodas pie ģimenes ārsta (2).

Šajā rakstā tiks aplūkoti biežākie galvassāpju veidi bērniem, kā arī dažādās migrēnas izpausmes bērnu vecumā. Raksts jāuztver tikai un vienīgi kā informatīvs materiāls un nav izmantojams diagnostiskos nolūkos. Tas papildinās zināšanas ģimenēm, kurās jau bērnam ārsts ir uzstādījis kādu no šeit minētajām diagnozēm. Savukārt tiem, kas vēl šaubās, vai nepieciešams vērsties pie bērnu neirologa ar sūdzībām par bērna galvassāpēm, palīdzēs saprast, kam pievērst uzmanību un kā sagatavoties pirmajai vizītei, lai spētu precīzāk raksturot esošo situāciju sarunā ar ārstu.

Primārās galvassāpes

Galvassāpes iedala primārajās un sekundārajās (1, 3, 7).

Par primārām sauc sāpes, kurām nav cita pierādāma iemesla, t.i., tās pašas par sevi ir slimība, kurai gan var būt lēkmes provocējoši faktori.

Pie primārām galvassāpēm bērniem tāpat kā pieaugušajiem pieskaita migrēnas galvassāpes un tenzijas tipa galvassāpes, kā arī citas retāk sastopamas primāras galvassāpes, kas var būt saistītas ar pēkšņām sāpēm vienā sejas pusē un aizliktu degunu un acs asarošanu (bez raudāšanas) (1- 3, 7).

Biežākie primārās galvassāpes provocējošie faktori ir nepietiekams miegs un psihoemocionāls stress. Retos gadījumos arī fiziskā slodze var izraisīt migrēnas vai tenzijas tipa galvassāpes (2). Pavadot daudz laika pie dažādiem ekrāniem, bērnam galvassāpes var izraisīt gan pārāk spožs ekrāns, gan ilgstoša atrašanās nepareizā pozā (2).

Migrēna

Sākumskolā migrēnu novēro 3 % bērnu, bet pēc pubertātes jau 28 % jauniešu (1, 4). Meitenēm reizēm novērojama saistība starp migrēnas lēkmju biežumu un menstruālo ciklu (2).

Migrēnas epizode var ilgt dažas stundas. Migrēnas epizodes smagums var būt no vieglas līdz ļoti smagai, atkarībā ne tikai no pašu galvassāpju stipruma, bet arī no citu simptomu esamības un izteiktības – nepatika pret gaismu, nepatika pret skaņu, gremošanas traucējumi (slikta dūša, vemšana), sarkšana, bālums, jušanas traucējumi, kustību traucējumi (4). Migrēnas pacientu ģimenes locekļiem bieži ir vērojamas līdzīgas sūdzības (4).

Pat divas dienas pirms migrēnas lēkmes var būt vērojami tā sauktie prodromālie simptomi (7).

Pie prodromālajiem simptomiem pieder: nogurums, grūtības koncentrēties, stīvs kakls, jutīgums pret gaismu un/vai skaņu, nelabums, redzes miglošanās, žāvāšanās un bālums (7). Pēc migrēnas epizodes var būt nogurums, vājums, grūtības koncentrēties, stīvs kakls, ļoti reti pārejoša parēze (samazināts muskuļu spēks) vienā rokā un tās pašas puses kājā (4, 7).

Galvassāpes biežāk vērojamas epilepsijas pacientiem – tās var būt kā daļa no epilepsijas sindroma, t.i., daļa no pirms-lēkmes sindroma, lēkmes vai pēc-lēkmes perioda (4). Tomēr epilepsija un migrēna bieži novērojamas vienam un tam pašam pacientam arī kā divas atsevišķas diagnozes (4).

Migrēna bez auras

Migrēnai ir divi galvenie apakštipi: migrēna bez auras un migrēna ar auru (7). Jaunākiem bērniem parasti ir īslaicīgākas (apmēram 30 min) galvassāpes, biežāk abpusējas, turklāt lokalizējas pieres un deniņu rajonā (1, 7).

Lielākiem bērniem migrēna bez auras tipiski ir 2 – 72 h garas galvassāpju lēkmes, kas izpaužas ar vidējām līdz smagām pulsējošām sāpēm vienā galvas pusē (7, 8).

Retos gadījumos migrēnas sāpes mēdz izpausties sejā (7). Sāpes pakausī bērniem ir ļoti reti – to gadījumā obligāti jādodas pie ārsta (7). Migrēnas galvassāpēm raksturīgi pavadošie simptomi (it īpaši jaunākiem pacientiem): nelabums, vemšana, nepatika pret gaismu, nepatika pret skaņu, sāpju pastiprināšanās pie kustībām (7, 8). Lēkmes var notikt jebkurā brīdī, pat pamodināt no miega (8). Miegs var palīdzēt mazināt simptomus. Jaunākiem pacientiem var būt arī jūras slimība (nelabums pārvietojoties ar transportlīdzekļiem), vemšana, vēdersāpes (8).

Migrēnas diagnozi ārsts var likt tad, ja bijušas vismaz piecas epizodes, kas atbilst migrēnas diagnostiskajiem kritērijiem (7).

Migrēna ar auru

Aura ir neiroloģisku simptomu komplekss, kas nav daļa no prodromālā sindroma (7). Tikai 15 % -25 % no pediatrijas migrēnas pacientiem ir migrēna ar auru (3, 8).

Aura ir vienpusēji pārejoši redzes, taustes, runas vai valodas, kustību, smadzeņu stumbra vai tīklenes simptomi, kas pakāpeniski pieaug 5 minūšu laikā un ilgst 5 – 60 minūtes, kam seko migrēnas galvassāpes (7, 8).

Vienas epizodes laikā var attīstīties vairāki no minētajiem simptomiem – vai nu visi reizē, vai secīgi (7, 8). Visbiežākie ir redzes traucējumi, kas tipiski izpaužas kā melnbalti zigzagi, kas no redzes lauka centra pakāpeniski pārvietojas uz redzes lauka malu un tur mirgo kā pusloks (4, 7). Klasiski šādi redzeslauka kropļojumi ir vienpusēji, t.i., skar tikai vienas acs redzes lauku (7). Tomēr bērniem var būt arī abpusēji redzes lauka kropļojumi vai defekti (7). Nākamais biežākais simptoms ir durstoša sajūta, kas pārvietojas līnijveidā pa ķermeni, seju vai mēli (7). Aura var izpausties arī kā runas spēju zudums. Var būt arī notirpuma sajūta vai izteikts vājums roku un/vai kāju muskuļos (7). Smadzeņu stumbra auras simptomi: nespēja izrunāt vārdus (neklausa mēle), reibonis, troksnis ausīs, saasināta dzirde (viss šķiet skaļāks), dubultošanās, koordinācijas traucējumi, apziņas traucējumi (7). Tīklenes aura – pārejoši vienas acs redzes traucējumi: mirgošana, caurumi redzes laukā vai aklums (7). Gadījumos, kad novēro izteiktu muskuļu vājumu – pat parēzi – ir atrasta saistība ar ģenētiskām mutācijām, kas var tikt pārmantotas (7).

Auras simptomi attīstās pakāpeniski un tiem stundas laikā parasti seko galvassāpes ar migrēnai raksturīgajām pazīmēm (7). Aura var arī sākties reizē ar galvassāpēm un turpināties sāpju laikā. Var būt arī auras epizodes, kurām nemaz neseko galvassāpes (7). Vienam un tam pašam cilvēkam var būt gan migrēnas epizodes ar auru, gan epizodes bez auras (7).

Ja ir migrēna ar auru, diagnozi var likt jau pēc divām tipiskām epizodēm (7).

Epizodiski sindromi, kas var būt saistīti ar migrēnu

Vēsturiski šie tika saukti par bērnības periodiskiem sindromiem, tomēr tie novērojami arī pieaugušajiem (7). Par saistību ar migrēnu tālāk minēto sindromu gadījumā var runāt tiem pacientiem, kuriem jau ir zināma migrēna ar/bez auras vai arī ir paaugstināts migrēnas risks (7). Šiem bērniem bez tālāk aprakstītajiem sindromiem ikdienā novēro arī jūras slimību (nelabums, braucot transportlīdzeklī), periodiskus miega traucējumus (staigāšana miegā, runāšana miegā, nakts murgi un zobu griešana) (7). Starplēkmju periodā bērnam nav sūdzību.

Visas tālāk minētās diagnozes ir izslēgšanas diagnozes, t.i., minēto simptomu gadījumā jāveic rūpīga izmeklēšana, lai pārliecinātos, ka tos nerada kāda gremošanas sistēmas saslimšana, iekšējās auss patoloģija vai cita ar izmeklējumiem pierādāma neiroloģiska patoloģija.

Atkārtoti gremošanas traucējumi. Atkārtotas epizodes ar vēdersāpēm un/vai nepatīkamām sajūtām vēderā, nelabumu un/vai vemšanu, kas notiek reti, hroniski vai ar paredzamiem intervāliem un var tikt saistītas ar migrēnu (7).

Cikliskās vemšanas sindroms. Ik pēc noteikta intervāla bērns piedzīvo vemšanas un nelabuma epizodes, kuru laikā var būt bālums un izteikta miegainība (7). Epizodes ir ļoti līdzīgas viena otrai (7). Katra epizode ilgst 1 stundu līdz 10 dienas, turklāt vismaz četrreiz stundā ir nelabums/vemšana (7). Starplaiki ilgst vismaz nedēļu, kuras laikā nav pilnīgi nekādu simptomu (7).

Abdomināla jeb vēdera migrēna. Vidēju līdz stipru vēdera viduslīnijas sāpju epizodes bērniem, kas ilgst 2 – 72 stundas (7). Lēkmju laikā var būt nelabums un vemšana, vispirms nosarkšana, tad bālums, tumši loki zem acīm (7). Maziem bērniem var būt grūti atšķirt nelabumu no ēstgribas trūkuma. Starplaikos nav sūdzību. Lai gan nosaukumā minēta migrēna, šo lēkmju laikā nav galvassāpju. Ja līdzīgas epizodes laikā ir galvassāpes, drīzāk jādomā par migrēnu ar auru (7). Tādēļ svarīga ir rūpīga mazā pacienta izjautāšana – mazi bērni ne vienmēr paši iedomājas pastāstīt, ka sāp galva – tas ir mērķtiecīgi jājautā. Lielākajai daļai bērnu ar abdominālu migrēnu vēlāk dzīvē attīstās migrēnas galvassāpes (7).

Labdabīgs paroksizmāls (lēkmjveida) vertigo (reibonis). Citādi veselam bērnam regulāri novēro pēkšņas īslaicīgas (minūtes – stundas) reiboņa epizodes, kas pakāpeniski pāriet pašas no sevis. Jāuzsver, ka runa ir par reiboni, kura laikā miera stāvoklī ir sajūta, ka pats vai apkārtējie priekšmeti ir kustībā (7). Šeit netiek pieskaitītas situācijas, kad ir sūdzības par neskaidru galvu, dullu galvu, pirms-ģīboņa sajūtu (7). Tomēr maziem bērniem pietiek ar vecāku novērotu periodisku nestabilitāti kā reiboņa pierādījumu (7). Labdabīga paroksizmāla reiboņa laikā novēro arī vismaz vienu no sekojošiem simptomiem: nistagms (nekontrolētas, straujas, nelielas amplitūdas acu kustības), koordinācijas traucējumi, vemšana, bālums, bailes (7).

Labdabīgs paroksizmāls greizais kakls. Mazulim pirmajā dzīves gadā sākas epizodes, kas ilgst no dažām minūtēm līdz pat dažām dienām un atkārtojas apmēram reizi mēnesī (7). Raksturīgākā izpausme ir uz vienu pusi noliekta un varbūt mazliet pagriezta galva (7). Papildus ir vēl vismaz viens no sekojošiem simptomiem: bālums, aizkaitināmība, vārgums, vemšana, koordinācijas traucējumi (7).

Tenzijas tipa galvassāpes

Visbiežāk sastopamās galvassāpes (7). Izšķir retas, biežas un hroniskas tenzijas tipa galvassāpes (7). Retas galvassāpju epizodes, t.i., retāk nekā reizi mēnesī novēro praktiski jebkuram cilvēkam (7). Retu epizožu gadījumā nav nepieciešama medicīniska izmeklēšana un specifiska ārstēšana (7).

Retas tenzijas tipa galvassāpes

Abpusējas, spiedošas vai žņaudzošas, nepulsējošas vieglas līdz vidējas intensitātes var ilgt no 30 minūtēm līdz pat septiņām dienām. Ikdienišķas fiziskās aktivitātes (staigāšana, kāpšana pa kāpnēm) nepastiprina sāpes. Nav saistības ar nelabumu, lai gan var būt nepatika pret gaismu vai nepatika pret skaņu (bet ne abas reizē). Diagnozes uzlikšanai jābūt bijušām vismaz 10 šādām epizodēm. Atkārtojas retāk nekā vienu dienu mēnesī jeb mazāk nekā 12 dienas gadā. Var būt paaugstināts jutīgums pieres un deniņu, vaigu un kakla muskuļos arī starp sāpju epizodēm (7).

Biežas tenzijas tipa galvassāpes

Vismaz 10 epizodes 1-14 dienas mēnesī vairāk nekā trīs mēnešus jeb vismaz 12, bet ne vairāk kā 180 dienas gadā. Arī bērniem ar biežām tenzijas tipa galvassāpēm to starplaikos var būt (un var arī nebūt) jutīgi galvas un kakla muskuļi (7).

Šiem pacientiem bieži ir arī migrēnas galvassāpes bez auras. Gadījumā, ja bērnam mēdz būt gan migrēnas galvassāpes, gan tenzijas tipa galvassāpes, ir īpaši svarīgi rūpīgi aizpildīt galvassāpju dienasgrāmatu.

Mazāku bērnu vecākiem un lielākiem bērniem jau pašiem jāmācās atšķirt, pie kura tipa pieder konkrētā brīža epizode, jo to ārstēšana atšķiras (7).

Hroniskas tenzijas tipa galvassāpes

Pēc sāpju stipruma un rakstura atbilst reto tenzijas tipa galvassāpju aprakstam. Par biežām epizodēm runā, ja tās norisinās vismaz 15 dienas mēnesī vismaz trīs mēnešus jeb vismaz 180 dienas gadā (7).

Hroniskas galvassāpes ilgst no dažām stundām līdz pat vairākām dienām vai pat vispār nebeidzas. Lai gan hroniskās tenzijas tipa galvassāpes pēc stipruma un sāpju rakstura līdzinās citām tenzijas tipa galvassāpēm, tomēr pie hroniskajām var būt arī viegls nelabums (bez vemšanas) (7).

Sekundāras galvassāpes

Sekundārās galvassāpes var izpausties līdzīgi kā primārās (migrēna, tenzijas, kūlīšveida), bet šajā gadījumā bērnam reizē ar galvassāpju sākšanos vai pastiprināšanos tiek konstatēta kāda pamatsaslimšana/stāvoklis, kas var izraisīt galvassāpes (7).

Sekundāras galvassāpes būtībā ir kādas citas saslimšanas/stāvokļa simptoms jeb izpausme.

Sekundāro galvassāpju iemesli var būt ļoti dažādi – sākot ar tādiem ikdienišķiem stāvokļiem kā izsalkums, slāpes un nogurums, beidzot ar dzīvībai bīstamām infekcijām, asinsizplūdumiem galvā un pat smadzeņu audzējiem (2, 5). Galvassāpju epizožu smaguma un biežuma pieauguma iemesls var būt arī pārmērīga pretsāpju medikamentu lietošana līdzšinējo primāro galvassāpju dēļ (7).

Par sekundārām galvassāpēm jādomā, ja ir arī sistēmiski simptomi, neiroloģiska simptomātika, akūts sākums, sāpes pakausī, pastiprinās klepojot vai spiešanās laikā tualetē, atkarīgas no galvas/ķermeņa pozas, progresējošas, nav līdzīgu simptomu ģimenes locekļiem, bērnam mazāk nekā 6 gadi (3).

Gandrīz trešdaļai no bērniem, kas nonāk uzņemšanas nodaļā ar sūdzībām par galvassāpēm bez traumas anamnēzē, tiek konstatētas sekundāras galvassāpes (3). Lielākajai daļai tiek konstatēta kāda vīrusu saslimšana – vienkārša saaukstēšanās, deguna blakusdobumu iekaisums vai auss iekaisums (2).

Galvassāpju dienasgrāmata

Lai vizītes laikā sniegtu ārstam pēc iespējas precīzāku informāciju par bērna sūdzībām, vēlams ieviest galvassāpju dienasgrāmatu. Tajā būtu jāatzīmē katras epizodes sāpju raksturs, lokalizācija, stiprums (skalā no 1 līdz 10), ilgums, laiks, pastiprinošie un atvieglojošie faktori un saistītās sūdzības, vai nācās kavēt skolu (1, 2). Tādējādi arī paši vecāki gūtu priekšstatu, no kā vajadzētu izvairīties, lai novērstu atkārtotas galvassāpju epizodes (2).

Terapijas principi

Galvassāpju terapija ietver ne tikai medikamentu lietošanu, bet arī ikdienas režīma, uztura koriģēšanu, piemērotas fiziskās aktivitātes, kā arī jācenšas novērst psihoemocionālais stress skolā un mājās (4, 6). Daudzos gadījumos var būt pietiekami ar dzīvesveida izmaiņām, lai novērstu vai vismaz padarītu retākas galvassāpju epizodes (6). Atsevišķu sāpju epizožu laikā var pietikt ar pavisam vienkāršām lietām, lai sāpes izzustu – apēst vai iedzert kaut ko un nedaudz atpūsties (2). Var palīdzēt arī vēss, mitrs dvielītis uz pieres, kā arī kakla un galvas muskuļu masāža un pastiepšana (2). Ja nepalīdz iepriekšminētie paņēmieni, var izmantot bezrecepšu medikamentus atbilstoši to lietošanas instrukcijai (paracetamols, ibuprofēns, bet ne aspirīns).

Katram pacientam piemērotāko medikamentozo terapiju izvēlas ārsts, ņemot vērā konkrētā pacienta sūdzības. Tomēr primāru galvassāpju ārstēšanā galvenais princips ir sāpju epizodes pārtraukšana, t.i., medikamenti bieži vien jālieto, tikai sākoties sāpēm. Ja tenzijas tipa galvassāpju epizodes laikā palīdz ierastie bezrecepšu pretsāpju līdzekļi (piem., ibuprofēns vai paracetamols), tad migrēnas gadījumā var būt nepieciešami triptānu grupas recepšu medikamenti (4). Atkarībā no pavadošajiem simptomiem var būt nepieciešami arī citi medikamenti, piemēram, pretvemšanas līdzekļi, tomēr jāatceras, ka līdz 12 gadu vecumam nedrīkst lietot cerukālu (4). Migrēnas gadījumā var būt nepieciešama arī profilaktiska terapija, t .i., regulāra medikamentu lietošana lēkmju biežuma un smaguma mazināšanai. Regulārai lietošanai var tikt nozīmēti gan medikamenti, kas tradicionāli tiek uzskatīti par plaša spektra pretepileptiskiem medikamentiem, gan citu grupu preparāti – atkal katram pacientam individuāli (4). Ja atbilstoša medikamentozā terapija nepalīdz primāro galvassāpju gadījumā, bērns rūpīgi jāizmeklē, kā arī var būt nepieciešama psihoterapeita vai psihologa konsultācija (6).

Ārstēšana sekundāro galvassāpju gadījumā atkarīga no pamatsaslimšanas.

Izmantotā literatūra:
1. How CH, Chan WS. Headaches in children. Singapore Med J. 2014;55(3):128-30; quiz 31.
2. The Royal Children’s Hospital Melbourne Kids Health Info : Headaches; Available from: https://www.rch.org.au/kidsinfo/fact_sheets/Headaches/
3. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 – . Record No. T922144, Headache in children – acute evaluation; [updated 2018 Nov 30]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T922144.
4. Oakley CB, Kossoff EH. Pediatric Headache and Seizures. Semin Pediatr Neurol. 2017;24(4):310-9.
5. Pudule I, Velika B, Grīnberga D, Gobiņa I, Villeruša A. Latvijas skolēnu veselības paradumu pētījums 2013./2014. mācību gada aptaujas rezultāti un tendences. SPKC; 2015.
6. Baltgaile G., Adijane E. Galvassāpes. Vadlīnijas ģimenes ārstiem. 2007.
7. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211.
8. Slover R, Kent S. Pediatric Headaches. Adv Pediatr. 2015;62(1):283-93.