Spinālā muskuļu atrofija

Spinālā muskuļu atrofija (SMA) ir smaga iedzimta neiromuskulāra slimība, kas pakāpeniski iznīcina motoros neironus. Tās ir smadzeņu stumbra un muguras smadzeņu nervu šūnas, kas kontrolē skeleta muskuļu darbību, piemēram, runāšanu, staigāšanu, elpošanu un rīšanu. Motorie neironi kontrolē kustības rokās, kājās, krūtīs, sejā, kaklā un mēlē. Nesaņemot signālus no nervu šūnām, muskuļi pamazām kļūst vājāki un atrofējas. SMA sastopamība Latvijā ir 1/9091, kas ir augstāka nekā vidēji pasaulē – 1/11 000.

Etioloģija

Spinālās muskuļu atrofijas cēlonis ir mutācija SMN1 gēnā. Šis gēns ražo specifisku olbaltumvielu, kas uztur motoro neironu veselību un normālu darbību. Pacientiem ar SMA ir nepietiekams šīs olbaltumvielas līmenis, kas noved pie motoro neironu skaita samazināšanās muguras smadzenēs, radot vājumu un skeleta muskuļu atrofiju (izdilšanu). Šis vājums bieži ir smagāks ķermeņa, augšdelmu un augšstilbu muskuļos nekā plaukstu un pēdu muskuļos. Atkarībā no simptomu parādīšanās laika un smaguma, ka arī ģenētiskām izmaiņām SMA iedala 5 tipos, kur 0 tips ir vissmagākais ar prognozējamo dzīvildzi līdz 6 mēnešu vecumam un IV tips ir klīniski visvieglākais ar simptomu sākšanos pieaugušā vecumā.

SMA tiek pārmantota autosomāli recesīvā veidā. Tas nozīmē, ka skartajai personai ir divi mutēti gēni, bieži vien mantojot pa vienam slimam gēnam no katra no vecākiem. Tie, kuriem ir tikai viens mutēts gēns (piemēram, slimnieka vecāki, brāļi, māsas), ir slimības nesēji bez simptomiem. Autosomāli recesīvas slimības var skart vairāk nekā vienu personu tajā pašā paaudzē (brāļi/māsas vai māsīcas/brālēni).

Simptomi

SMA ir iedzimta slimība, kas var manifestēties jebkurā dzīves posmā, jau no prenatālā perioda (grūtniecības laikā) līdz pieaugušā vecumam. Pacientiem novēro muskuļu vājumu, it īpaši augšdelmu un augšstilbu muskuļos, bez intelekta traucējumiem. SMA var iedalīt piecos tipos atkarībā no vecuma, kurā parādās pirmie simptomi, un motorām spējām – vai prot velties, sēdēt vai staigāt. Ir jāatceras, ka SMA ir nepārtraukts simptomu spektrs, kas svārstās no vieglām līdz ļoti smagām izpausmēm katrā no pieciem SMA tipiem.

Ap 60% novēro SMA I tipu, kad pirmie simptomi sāk manifestēties līdz 6 mēnešu vecumam – nespēja veikt roku/kāju kustības pret gravitāti, slikta galvas kontrole, nevar patstāvīgi sēdēt. Starpribu muskuļu un diafragmas vājums izraisa paradoksālu elpošanu (ieelpā krūškurvis un/vai vēders saraujas, nevis izplešas) un zvanveida krūškurvi. Mutes un rīkles muskuļu vājums rezultējas ar rīšanas un ēšanas grūtībām, kā arī aizrīšanās risku, kas, savukārt, var veicināt atkārtotas plaušu infekcijas.

SMA II tipam (20-30%) raksturīgi, ka šie pacienti var sēdēt bez atbalsta, bet nevar patstāvīgi staigāt. Viņiem vērojama arī skolioze (mugurkaulāja izliekums uz sāniem un patoloģiska rotācija). Rīšanas traucējumi ir mazāk izteikti nekā SMA I tipam.

SMA III tips sastopams līdz 20%. Simptomi parādās starp 3 gadu un pieaugušo vecumu. Pacienti ir spējīgi patstāvīgi staigāt, bet ar laiku var mainīties gaita vai pazust spēja staigāt muskuļu vājuma dēļ.

SMA saslimšanas gadījumā funkciju traucējumi vērojami vairākās orgānu sistēmās un, lai bērnam nodrošinātu atbilstošu aprūpi un dzīves kvalitāti, nepieciešama multidisciplināra pieeja. Multidisciplinārās komandas sastāvā ietilpst bērnu neirologs, ģenētiķis, pulmonologs, gastroenterologs, uztura speciālists, ortopēdijas un rehabilitācijas speciālists.

Diagnostika

Aizdomāties par SMA vajadzētu, ja bērnam ir aizkavēta motorā attīstība –  pie dzimšanas ir vispārējs hipotonuss (jaundzimušais šķiet ļengans), elpošanas, ēšanas grūtības un vāja galvas kontrole, sēž tikai ar atbalstu (raksturīgs SMA I tipam); vai sēž bez atbalsta, toties stāv ar atbalstu, nestaigā, izteikta skolioze, mēles trīcēšana (SMA II tips). Šādam bērnam jādodas pie neirologa, kas viņu atbilstoši vadlīnijām izmeklēs.

Pirmais izmeklējums, kas jāveic pacientam ar aizdomām par SMA, ir  SMN1 gēna 7. eksona delēcijas noteikšana. Ja tā netiek atrasta, pacientu nepieciešams atkārtoti izvērtēt, veicot papildus izmeklējumus – elektromiogrāfiju un/vai neirogrāfiju. Gadījumos, kad tie apstiprina patoloģiju, ieteicama padziļināta SMN1 gēna analīze.

Pēc SMA diagnozes apstiprināšanas iespējams veikt cita gēna (SMN2 gēna) kopiju noteikšanu. Kopiju skaits saistīts ar slimības izpausmes smagumu – jo vairāk kopiju, jo vieglāka slimības norises forma. Tomēr šī korelācija nav absolūta, tāpēc nevar dot precīzu slimības smaguma prognozi. SMN2 gēna kopiju skaitam ir būtiska nozīme specifiskās terapijas (Nusinersen) efektivitātes prognozē pacientam, jo zāles iedarbojas uz SMN2 gēnu, ļaujot tam producēt trūkstošo proteīnu.

Ārstēšana 

“Lielā diena” SMA aprūpē ir 2017. gada 1. jūnijs, kad Eiropas savienībā tika apstiprināts preparāts Nusinersen (Spinraza®). Nusinersens ir pirmā slimību modificējošā terapija – tas aizkavē vai pat pilnībā apstādina SMA progresēšanu. Ievadot šo medikamentu likvorā (šķidrumā, kas ir ap muguras, galvas smadzenēm), tas palielina trūkstošā proteīna koncentrāciju. Lai uzsāktu un turpinātu ārstēšanu, nepieciešams multidisciplinārā konsīlija lēmums par pacienta atbilstību īpašiem kritērijiem. Šāds lēmums ir derīgs vienu gadu. Injekciju ievade sākumā ir bieža, vēlāk tikai viena injekcija reizi 4 mēnešos (3 reizes gadā).

Pavisam nesen, 2020.gada 7. augustā, ASV apstiprināja vēl vienas zāles – Risdiplam (Evrysdi®) SMA ārstēšanā pieaugušajiem un bērniem no 2 mēnešu vecuma. Šis medikaments ir tablešu veidā, kas ļaus pacientiem lietot to mājās.

Otrā inovatīva ārstēšanas metode SMA pacientiem ir gēnu aizvietojošā terapija, kad ar vienu Onasemnogene abeparvovec (AVXS-101, Zolgensma®) devu var panākt pacienta klīniskā stāvokļa uzlabošanos. Šajā metodē izmanto noteiktu vīrusu, kā pārnesēju, lai nogādātu trūkstošo vesela SMN1 gēna kopiju motorajos neironos, aizvietojot mutētos, nestrādājošos gēnus. Zāles sāk darboties pēc pirmās un vienīgās intravenozās injekcijas. Lai veiktu gēnu, terapiju ir savi kritēriji.

Vai Latvijā tuvākajā laikā būs pieejama gēnu terapija, nav zināms. Toties Nusinersens gada laikā parādījis savu efektivitāti, palīdzot bērniem pilnīgāk izbaudīt bērnību.